Kanser hastası yaşlı adamın kararı tıpta ortak aklı öğretiyor

Büyük bir ameliyattan haftalar önce geriatrik onkoloji servisindeki randevusunu iptal eden yaşlı bir hasta, işlemin gereksiz olduğunu savunuyor. Deneyimli bir hemşirenin iknası sayesinde hastaneye gelen 80'li yaşlarındaki hastaya erken evre kanser teşhisi konulmuş durumda. Cerrah, ameliyatın tek çare olduğunu belirtmekle birlikte aciliyet bulunmadığını vurgulayarak hastayı Dr. Ranjana Srivastava'ya yönlendiriyor. Önerilen prosedür oldukça uzun ve karmaşık; yaşlı bireylerde geçici aksaklıklar bile kalıcı sonuçlar doğurabiliyor.

Srivastava hastaya gününün nasıl geçtiğini sorarak söze başlıyor. Hasta her sabah kahvesini eski dostlarıyla içmeden önce bahçesiyle ilgileniyor. Gelinisinin çok sevdiği taze salata yapraklarını toplayarak eve dönüyor. Bazen torunlarının da eşlik ettiği akşam yemeğinin ardından erken saatlerde dinlenmeye çekiliyor. Oğlu, babasının hafızasının zayıflamaya başladığını ancak oturmuş rutinin sayesinde işlevini sürdürebildiğini ekliyor. Her ikisi de hastanın yaşam kalitesini ideal olarak nitelendiriyor.

Ameliyat fikrinden ve vücudundaki yabancı bir cisim düşüncesinden nefret eden hasta, "Sadece gitmesini istiyorum" diyor. Doktor bu durumun anlaşılabilir olduğunu ancak cerrahi müdahale kararını derinlemesine tartışmaları gerektiğini ifade ediyor. Hasta geri çekilirken oğlu konuşmaya istekli görünüyor.

Uzmanlar, yaşlı hastada komplikasyon riskinin yüksek olduğunu; deliryum, enfeksiyon ve elektrolit dengesizliği gibi tersine çevrilebilir durumların bile uzun süreli zorluklar yaratabileceğini açıklıyor. Hastalar genellikle masada kalmaktan korksa da asıl önemli olanın ameliyat sonrası süreç olduğu vurgulanıyor. Cerrah ve doktor, erken evre kanserin hastanın yaşam süresi boyunca sorun yaratma ihtimalinin düşük olduğunu tahmin ediyor. Ameliyata karşı olmadıklarını, aksine hastanın sonuçlarını anlamasını istediklerini belirtiyorlar.

Ancak bu noktada hasta konuşmanın dışına çıkıyor. Doktor yorulduğunu fark ederek basit bir soru yöneltiyor: "Hayatınızın bu aşamasında sizin için ne önemli?"

Hastanın yüzü aydınlanıyor ve "Arkadaşlarımla buluşmak ve geliniğim için salata yaprakları almak" diye yanıt veriyor. Bu güzel duygu karşısında oğlu şaşkınlığını gizleyemiyor.

Doktorun "Ya bunları artık bağımsız olarak yapamayacak duruma gelseydiniz?" sorusuna hasta, "O zaman yaşamak istediğim bir hayat olmaz" karşılığını veriyor.

Bu ifade, hastanın neye değer verdiğini ve bağımsızlığını kaybetmenin algılanan maliyetini açıkça konuşmanın dönüm noktası oluyor. Bu daha kişisel sohbete katılan hastanın, bir operasyonun fayda ve risklerinin genel tartışmasına ilgi duymayan hastadan tamamen farklı olduğu dikkat çekiyor.

Doktor ikiliden bu konuşma üzerinde düşünmelerini istiyor. Daha sonra ameliyatı iptal ettiklerinde gerekçeleri oldukça açıklayıcı oluyor: Hızlı ama uygunsuz bir ilk karar vermek kararsızlığın sıkıntısını hafifletmişti, ancak hasta kendisi için neyin önemli olduğunu dile getirdiğinde doğru karar netleşmişti.

Sağlık hizmetlerinde ortak karar alma üzerine düzenlenen bir konferansta yapılan konuşmayı hatırlayan uzman, bu sürecin eşit oranlarda doktor ve hastadan oluştuğunu belirtiyor. Doktor tıbbi bilgiyi getirirken, hasta o koşullarda kendisi için doğru olan işbirlikçi karara ulaşmak üzere kişisel tercihlerini sunuyor.

Doktorlar bunun kendi yaptıkları iş olduğunu söyleyebilir ancak hastalar çok sık bir şekilde hayır deme hakkını da içeren gerçek bir seçeneğe sahip olduklarını anlamadıklarını bildiriyor. Bu durum "Keşke o zaman bildiklerimi bilseydim" pişmanlığıyla kendini gösteriyor.

Bu durum tarafların motivasyonlarının, ilgi faktörünün veya detaylara verilen önemin bir sonucu değil. Ortak bir dil konuşmadıkları sürece doktorlar ve hastalar nasıl ortak karar alabilir?

Bu, ortak karar almanın ilk zorluğudur. 'Nadir', 'muhtemel' ve 'tahammül edilebilir' gibi kelimeler özneldir. Doktor ve hasta, belirli bir müdahalenin yardımcı olabileceği tavsiyesinde bulunurken umut ile gerçeğin zıt uçlarında oturabilir.

Zaman bir diğer zorluktur. Yoğun çalışan doktorlar, geçmiş dönemin bilgilendirilmiş onarım yöntemini uygulamaya cazip gelebilir: Risk listesini hızla okuyup "Burayı imzalayın" demek. Çoğu insan bunu kabul eder.

Ancak kapsamlı bir risk tartışması, o kişiye özel riskleri içermelidir.

Bir diğer zorluk da bilgi açığıdır. Ortak karar almayı iyi tıbbın bir ilkesi olarak teşvik etmek ancak bunun nasıl yapılacağını açıkça öğretmemek, doktorları kendi tanımlarını oluşturmaya bırakır. Uygulamadaki çeşitlilik kaçınılmazdır. Bir tavsiyeye yalnızca bilimsel kanıtlar değil, aynı zamanda o hedeflere sahip hasta için artı ve eksilerin bilinçli bir tartışması eşlik etmelidir.

Buna göre hastalar önemli sağlık kararları söz konusu olduğunda kendilerini nasıl daha iyi savunmalı?

Bir geriatrist tarafından öncülük edilen Avustralya merkezli bir internet sitesi, hastalar için hastalarla tasarlanmış sade bir rehber barındırıyor. Randevu öncesi hazırlanan tek sayfalık form, her hastanın veya bakıcının dikkate alması gereken soruları içeriyor. Klinisyen bölümü ise tüm doktorların öğrenebileceği sorular barındırıyor.

Bir diğer faydalı site ise NHS tarafından sağlanıyor. Birçok rahatsızlığı bulunan yaşlanan nüfus için ortak karar almanın bir fikirden gerçeğe dönüşmesi gerekiyor. Araçlar ücretsiz; hastalar bunları kullanmakta ısrar ederse doktorlar da takip edecektir.